Multicenterstudie - Liebscher und Bracht Schmerztherapie in Halberstadt, Harz und Huy
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Multicenterstudie
MULTI-CENTER-STUDIE 2022
Therapie-Evaluation
Vor- und Zuname
Datum geplanter Behandlungsbeginn
Geschlecht
männlich
weiblich
divers
Schmerzanamnese
Schmerzen seit wie vielen Monaten/Jahren?*
*
Monaten
Jahren
Wo ist Ihr Hauptschmerz?*
-
Kopf/Hals/Nacken
Kiefer
Augen
Oberer Rücken
Zwechfell/Brustkorb
Unterer Rücken
Schulter
Oberarm/Ellenbogen
Unterarm/Handgelenk/Hand
Becken/Gesäß/Hüfte
Oberschenkel/Knie
Unterschenkel/Sprunggelenk/Fuß
Anzahl bisher erfolgter Operationen im Schmerzbereich?
Wegen meiner Schmerzen war ich bereits beim:
Arzt / Orthopäden
im Krankenhaus
Masseur
Physiotherapeuten
Heilpraktiker
Wurde Ihnen eine Operation empfohlen?
Ja
Nein
0 = kein Schmerz | 2 = leichter Schmerz | 4 = mittlerer Schmerz | 6 = starker Schmerz | 8 = sehr starker Schmerz | 10 = stärkster Schmerz
Schmerzintensität wenn Ihre Schmezen auftreten?
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0 = kein Schmerz | 2 = leichter Schmerz | 4 = mittlerer Schmerz | 6 = starker Schmerz | 8 = sehr starker Schmerz | 10 = stärkster Schmerz
Schmerzintensität am Abend beim ins Bett gehen?
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0 = kein Schmerz | 2 = leichter Schmerz | 4 = mittlerer Schmerz | 6 = starker Schmerz | 8 = sehr starker Schmerz | 10 = stärkster Schmerz
Schmerzintensität in der Nacht?
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0 = kein Schmerz | 2 = leichter Schmerz | 4 = mittlerer Schmerz | 6 = starker Schmerz | 8 = sehr starker Schmerz | 10 = stärkster Schmerz
Schmerzintensität morgens beim Aufstehen?
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0 = kein Schmerz | 2 = leichter Schmerz | 4 = mittlerer Schmerz | 6 = starker Schmerz | 8 = sehr starker Schmerz | 10 = stärkster Schmerz
Schmerzintensität beim Stehen?
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0 = kein Schmerz | 2 = leichter Schmerz | 4 = mittlerer Schmerz | 6 = starker Schmerz | 8 = sehr starker Schmerz | 10 = stärkster Schmerz
Schmerzintensität beim Laufen/Rennen?
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0 = kein Schmerz | 2 = leichter Schmerz | 4 = mittlerer Schmerz | 6 = starker Schmerz | 8 = sehr starker Schmerz | 10 = stärkster Schmerz
Schmerzintensität bei Anstiegen/Treppe hinaufgehen?
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0 = kein Schmerz | 2 = leichter Schmerz | 4 = mittlerer Schmerz | 6 = starker Schmerz | 8 = sehr starker Schmerz | 10 = stärkster Schmerz
Schmerzintensität bei Anstiegen/Treppe hinuntergehen?
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0 = kein Schmerz | 2 = leichter Schmerz | 4 = mittlerer Schmerz | 6 = starker Schmerz | 8 = sehr starker Schmerz | 10 = stärkster Schmerz
Schmerzintensität beim Sitzen?
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0 = kein Schmerz | 2 = leichter Schmerz | 4 = mittlerer Schmerz | 6 = starker Schmerz | 8 = sehr starker Schmerz | 10 = stärkster Schmerz
Schmerzintensität beim Aufstehen aus dem Sitz?
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0 = kein Schmerz | 2 = leichter Schmerz | 4 = mittlerer Schmerz | 6 = starker Schmerz | 8 = sehr starker Schmerz | 10 = stärkster Schmerz
Schmerzintensität beim Wandern?
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0 = kein Schmerz | 2 = leichter Schmerz | 4 = mittlerer Schmerz | 6 = starker Schmerz | 8 = sehr starker Schmerz | 10 = stärkster Schmerz
Schmerzintensität bei Ihrem Sport?
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0 = kein Schmerz | 2 = leichter Schmerz | 4 = mittlerer Schmerz | 6 = starker Schmerz | 8 = sehr starker Schmerz | 10 = stärkster Schmerz
Schmerzintensität beim Autofahren?
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Schmerzintensität beim Radfahren?
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0 = kein Schmerz | 2 = leichter Schmerz | 4 = mittlerer Schmerz | 6 = starker Schmerz | 8 = sehr starker Schmerz | 10 = stärkster Schmerz
Schmerzintensität in der Hocke?
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0 = kein Schmerz | 2 = leichter Schmerz | 4 = mittlerer Schmerz | 6 = starker Schmerz | 8 = sehr starker Schmerz | 10 = stärkster Schmerz
Schmerzintensität während der Arbeit?
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Schmerzintensität nach der Arbeit?
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0 = kein Schmerz | 2 = leichter Schmerz | 4 = mittlerer Schmerz | 6 = starker Schmerz | 8 = sehr starker Schmerz | 10 = stärkster Schmerz
Schmerzintensität bei der Hausarbeit?
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0 = kein Schmerz | 2 = leichter Schmerz | 4 = mittlerer Schmerz | 6 = starker Schmerz | 8 = sehr starker Schmerz | 10 = stärkster Schmerz
Schmerzintensität beim Schürzengriff/Rücken eincremen?
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Schmerzintensität beim Haare frisieren?
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0 = kein Schmerz | 2 = leichter Schmerz | 4 = mittlerer Schmerz | 6 = starker Schmerz | 8 = sehr starker Schmerz | 10 = stärkster Schmerz
Schmerzintensität bei Tätigkeiten über Kopf?
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0 = kein Schmerz | 2 = leichter Schmerz | 4 = mittlerer Schmerz | 6 = starker Schmerz | 8 = sehr starker Schmerz | 10 = stärkster Schmerz
Schmerzintensität beim Strecken beider Arme ganz nach oben?
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0 = kein Schmerz | 2 = leichter Schmerz | 4 = mittlerer Schmerz | 6 = starker Schmerz | 8 = sehr starker Schmerz | 10 = stärkster Schmerz
Schmerzintensität beim Sitz auf den Fersen?
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0 = kein Schmerz | 2 = leichter Schmerz | 4 = mittlerer Schmerz | 6 = starker Schmerz | 8 = sehr starker Schmerz | 10 = stärkster Schmerz
Schmerzintensität Fingerspitzen zu Boden (Knie gestreckt)?
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0 = kein Schmerz | 2 = leichter Schmerz | 4 = mittlerer Schmerz | 6 = starker Schmerz | 8 = sehr starker Schmerz | 10 = stärkster Schmerz
Schmerzintensität bei Stresssituationen/Aufregung?
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0 = kein Schmerz | 2 = leichter Schmerz | 4 = mittlerer Schmerz | 6 = starker Schmerz | 8 = sehr starker Schmerz | 10 = stärkster Schmerz
Schmerzintensität bei Kopfschmerz / Migräne?
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0 = kein Schmerz | 2 = leichter Schmerz | 4 = mittlerer Schmerz | 6 = starker Schmerz | 8 = sehr starker Schmerz | 10 = stärkster Schmerz
Kopfschmerz/Migräne Häufigkeit pro Monat?
Werden Ihre Schmerzen bei Stress schlimmer?
Ja
Nein
Haben Sie wegen Schmerzen Einschlafstörungen?
Ja
Nein
Haben Sie wegen Schmerzen Durchschlafstörungen?
Ja
Nein
Wie viele Minuten können Sie gehen, bis die Schmerzen beginnen?
Wie viele Minuten dauert die Morgensteifigkeit in den Gelenken an?
0 min
15 min
30 min
60 min
länger als 60 min
Wie oft nehmen Sie aktuell Schmerzmittel pro Woche?
:-( = 0% Lebensqualität
:-| = 50% Lebensqualität
:-) = 100% Lebensqualität
Wie ist zur Zeit Ihre Lebensqualität?*
0 %
10 %
20 %
30 %
40 %
50 %
60 %
70 %
80 %
90 %
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Wie ist zur Zeit Ihre Schlafqualität?*
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100 %
Ab hier nur zum Behandlungsabschluss ausfüllen?
Datum Behandlungsabschluss
Wie oft hatten Sie eine Schmerztherapie/Osteopressur?
Wie oft haben Sie an einer Übungsgrppe teilgenommen?
Wie oft haben Sie pro Woche gedehnt und gerollt?
Verwenden Sie die Handy-App von Liebscher & Bracht?
Ja
Nein
Machen Sie mehr Sport/Bewegung als zu Beginn der Behandlung?
Ja
Nein
Dürfen wir in 6 Monaten nachfragen, wie es Ihnen geht?
Ja
Nein
Datenschutz*
Ich stimme zu, dass meine Angaben aus dem Anamneseformular zu Studienzwecken erhoben und verarbeitet werden dürfen. Alle erhobenen Daten werden anonymisiert. Es erfolgt keine Weitergabe der Daten an Unberechtigte. Detaillierte Informationen zum Umgang mit Nutzerdaten finden Sie in unserer Datenschutzerklärung.
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Wortprüfung:
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